Болезнь бехтерева и остеохондроз дифференциальная диагностика

Известно, что боли или болезненные ощущения в спине имеют место у 30 % населения, однако постоянная боль встречается значительно реже.

Воспалительный характер болевого синдрома при болезни Бехтерева характеризуется следующими признаками:

  1. возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
  2. постепенное начало заболевания;
  3. длительность более 3 мес.;
  4. наличие утренней скованности;
  5. уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Особенности болевого синдрома в спине при механическом и воспалительном их происхождении

Критерии Механические Воспалительные
Длительный анамнез +/- ++
Наследственность +
Начало болевого синдрома Острое Постепенное
Возраст больных Любой 15—40 лет
Ночные боли +/- ++
Утренняя скованность +++
Вовлечение других органов и систем +
Влияние движения на болевой синдром Хуже Лучше
Влияние отдыха на болевой синдром Лучше Хуже
Иррадиация боли Анатомическая (S1—Z5) Диффузная (грудь, ягодицы)
Чувствительные расстройства +
Двигательные расстройства +

В поздней стадии развития ревматоидного артрита (РА) также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная диагностика между анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом

Критерии Ревматоидного артрита Болезни Бехтерева
Поражение суставов Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит Нет Есть
Поражение позвоночника Шейный отдел Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки Есть Нет
Поражение глаз Эписклерит Увеит
Аортальная регургитация Нет Может быть
Поражение легких Синдром Каплана, адгезивный плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор Есть Нет
HLA-B27 Нет Есть
HLA-DR4 Есть Нет
Морфологические признаки Воспалительный синовит Энтезопатия
Рентгенологические данные Симметричный эрозивный артрит Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, двусторонний сакроилеит, синдесмофиты

Внешне сходная клиническая картина может наблюдаться при болезни Форестье (БФ) — идиопатическом диффузном гиперостозе скелета. Болезнь Форестье характеризуется множественными оссификациями мест прикрепления сухожилий и связок в области позвоночника и периферического скелета и развивается у лиц пожилого возраста. В отличие от болезни Бехтерева при болезни Форестье отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности.

Сакроилеит при бруцеллезе сопровождается типичной клинической картиной инфекционного заболевания и не приводит к деформации и анкилозу позвоночника.

Туберкулез позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит признаков тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулез (РСК с туберкулином, реакция Манту, ПЦР-диагностика и др.)

Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (псориатический артрит, болезнь Рейтера, суставной синдром при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых выявляются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. Однако эти заболевания отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и систем.

Псориатический артрит характеризуется следующими критериями:

  1. поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения);
  2. одновременное поражение 3 суставов одного пальца (осевой тип поражения);
  3. раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;
  4. талалгия;
  5. наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей;
  6. случаи псориаза у родственников;
  7. отрицательный РФ;
  8. остеолиз;
  9. сакроилеит;
  10. развитие паравертебральных оссификаций.

Для определенного псориатического артрита характерно наличие не менее 3 критериев, причем среди них обязательными должны быть 5-й, 6-й или 8-й.

При хронической форме реактивного артрита также могут наблюдаться периартикулярные изменения. Постановке диагноза помогает установление связи суставного синдрома с перенесенной инфекцией, наличие теносиновита и асимметричного сакроилеита.

При отсутствии или слабой выраженности основных симптомов болезни Рейтера (уретрит, конъюнктивит, кератодермия) могут возникнуть трудности в ее диагностике. У таких больных выявляются хронический простатит, нередко асимптомный, поражение суставов нижних конечностей, ассоциированное с талалгиями, «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп. В то же время отсутствуют рентгенологические признаки АС, за исключением одностороннего сакроилеита.

При неспецифическом язвенном колите (НЯК) суставной синдром характеризуется асимметричным поражением суставов нижних конечностей и носит мигрирующий характер. Сакроилеит при НЯК чаще бывает двусторонним. Спондилит часто сопровождается иридоциклитом.

При болезни Крона дебют суставного синдрома характеризуется острым моноартритом чаще всего коленного или голеностопного суставов. Артрит сопровождается узловатой эритемой. У 50 % больных с этой патологией встречается поражение глаз в виде конъюнктивита и эписклерита.

Болезнь Уипла проявляется диареей, стеатореей, похуданием, лихорадкой и полисерозитом. Течение и характер артрита напоминают болезнь Крона и НЯК.

Рентгенологические изменения при первичных и вторичных формах анкилозирующего спондилоартрита

источник

Медицинский справочник болезней

Болезнь Бехтерева. Стадии, формы, диагностика и лечение болезни Бехтерева.

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) или б-нь БЕХТЕРЕВА (ББ).

ББ — это хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

Основа болезни — воспаление суставов, сухожилий и связок. А также происходят воспалительные изменения в синовиальной оболочке суставов, изменения в костной ткани. Если вовремя не дигностировать и не проводить лечение, то длительное неконтролируемое воспаление сочленений и суставов позвоночника ведет к известкованию и развитию анкилоза – неподвижности позвоночника.
Поэтому важно как можно быстрее снизить агрессивность иммунитета и снять воспаление – только так можно сохранить подвижность и снять боли в спине и суставах.

ББ преимущественно подвержены молодые мужчины. Симптомы чаще проявляются после 35-40 лет, но болезнь может начаться и раньше, в 15-30 лет.
Соотношение мужчин и женщин 9:1.
Впервые термин “ анкилозирующий спондилоартрит “ для обозначения этого заболевания был предложен в 1904 году.

Причина заболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении ББ большое значение придаётся генетическим факторам.
Причина — генетическая предрасположенность у людей — носителей определённого антигена (HLA-В 27), который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции.

Причина болезни Бехтерева – происходит как бы агрессивность иммунитета в отношении ткани собственных суставов и связок (неадекватный иммунный ответ). В этом случае иммунная система ошибочно воспринимает некоторые ткани организма как чужеродные, что и является причиной агрессии.

Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии ББ. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных ББ. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени.

Классификация ББ.

По течению:
1) Медленно прогрессирующее;
2) Медленно прогрессирующее с периодами обострения;

3) Быстро прогресcирующее (за короткое время приводит к полному анкилозу);
4) Септический вариант, характеризующийся острым началом, проливными потами, ознобами, лихорадкой, быстрым проявлением висцератов, СОЭ=50-60мм/ч и выше.

По стадиям:
I начальная (или ранняя) — умеренное ограничение движений в позвоночнике или в поражённых суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определять нечёткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, расширение суставных щелей, очаги остеосклероза;

II стадия — умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение суставных щелей или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза позвоночника;

III поздняя стадия – значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах в результате их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и рёбернопозвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

По степени активности:
I минимальная — небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечности по утрам, СОЭ- до 20мм/ч, СРБ+;

II умеренная – постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность (несколько часов), СОЭ- до 40мм/ч, СРБ++;

III выраженная – сильные постоянные боли, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ — более 40 мм/ч, СРБ+++.

По степени функциональной недостаточности суставов:
I – изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов;

II – значительное ограничение подвижности, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);

III – анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности), либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности).

Формы болезни (клинические варианты):

  • Центральная форма – поражение только позвоночника.
  • Ризомелическая форма – поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных).
  • Периферическая форма – поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.).
  • Скандинавская форма – поражение мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите, и позвоночника.
  • Висцеральная форма – наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).

Клиническая картина.

Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит может носить различный характер:

  • Заболевание связочного аппарата позвоночника.
  • Боль в локтевых, голеностопных, коленных суставах.
  • Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, такие как отклонения ритма сердцебиения, перикардит, аортит, ухудшение состояния аортальных клапанов.
  • Амилоидоз почек.

ББ обычно начинается постепенно, в подростковом или молодом возрасте (15-30 лет). Заболеванию могут предшествовать недомогание, потеря аппетита, снижение веса, лихорадка, слабость и утомляемость.

  • Кардинальным симптомом является сакроилеитдвустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов. Для него характерны жалобы на боли воспалительного характера в крестце, ягодицах, по задней поверхности бёдер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит.
    Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при ББ двусторонняя, носит постоянный характер, усиливаясь во вторую половину ночи. Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение.
  • Вторым по значению ранним симптомом ББ является боль и скованность в пояснице. Боль усиливается к утру, но уменьшается после физических упражнений и горячего душа. Появляется тугоподвижность в поясничном отделе. Выявляются сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза.
  • Позже Воспалительный процесс распространяется вверх по позвоночнику.
    Поражение грудного отдела характеризуется болями, часто иррадиирующими по ходу рёбер. За счёт образования анкилозов грудинно-рёберных сочленений резко уменьшается экскурсия грудной клетки.
    При поражении шейного отдела основной жалобой является резкое ограничение движений вплоть до полной неподвижности, а также боли при движении головой. Больной не может достать подбородком грудину.
    При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется характерная «поза просителя» – выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела. При сдавливании позвоночных артерий выявляется синдром вертебро-базилярной недостаточности, характеризующийся головной болью, головокружением, тошнотой, колебаниями артериального давления.
    Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника, возникает рефлекторное напряжение прямых мышц спины. При этом выявляется симптом «тетевы» — отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища во фронтальной плоскости
  • Часто у больных в процесс Вовлекаются периферические суставы.
    Особенностью такой формы ББ является то, что периферический артрит может быть временным проявлением заболевания и исчезать в процессе его течения.
    Характерным является поражение корневых суставов – тазобедренных и плечевых . Поражение этих суставов носит симметричный характер, начинается постепенно, часто заканчивается анкилозированием. Вовлечение других периферических суставов в воспалительный процесс возникает реже (10-15%).
  • Ярким клиническим проявлением ББ являютсяэнтезопатии места прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.
  • При ББ наблюдаются Висцеральные поражения. Так, по данным разных авторов, у 10-30% больных ББ имеется поражение глаз в виде переднего увеита, ирита, иридоциклита . Поражение глаз может быть первым проявлением заболевания, предшествуя симптомам сакроилеита и нередко носит рецидивирующий характер.
  • Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 20-22% всех случаев ББ. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Причинами этих жалоб являются аортит, миокардит, перикардит и миокардиодистрофия. У больных могут выявляться нарушения ритма, систолический шум над аортой или на верхушке сердца, глухие сердечные тоны. Описаны случаи тяжёлого перикардита с прогрессирующей недостаточностью кровообращения, полная атрио-вентрикулярная блокада.
    При длительном течении ББ с высокой клинико-лабораторной активностью может формироваться недостаточность аортального клапана. Это является отличительной особенностью поражения сердца при ББ.
  • При исследовании органов дыхания выявляется Ограничение дыхательной экскурсии лёгких. Постепенно формируется эмфизема лёгких, развивающаяся в результате кифоза и поражения рёберно-позвоночных суставов.
    Специфичным поражением лёгких при ББ считается развитие апикального пневмофиброза, который встречается нечасто (3-4%) и требует проведения дифференциальной диагностики с туберкулёзными изменениями.
  • Поражение почекпри ББ развивается у 5-31% больных. Отёки, гипертензия, анемический синдром и почечная недостаточность появляются на поздних стадиях заболевания на фоне присоединения амилоидоза почек , который является самым частым вариантом почечной патологии при ББ. Причинами амилоидоза почек являются высокая активность воспалительного процесса и тяжёлое прогрессирующее течение заболевания. Иногда причинами мочевого синдрома, проявляющегося протеинурией и микрогематурией, может стать длительный приём НПВС с развитием лекарственной нефропатии.
  • У некоторых больных ББ выявляются Признаки поражения периферической нервной системы, обусловленные вторичным шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом. В связи с выраженным остеопорозом, после незначительной травмы могут развиваться переломы шейных позвонков с развитием квадрплегий.
  • Под влиянием небольшой травмы при деструкции поперечной связки атланта развиваются атлантоаксилярные подвывихи (2-3%). Более редким осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» вследствие хронического эпидурита с импотенцией и недержанием мочи.

В далеко зашедших формах диагностика затруднений не вызывает. Но главная проблема при Болезни Бехтерева — это поздно выставленный диагноз.
Какие первые сигналы? На какие симптомы нужно обратить внимание?
Скованность, боль в крестцово-подвздошной области, которая может отдавать в ягодицы, нижние конечности, усиливаться во второй половине ночи.
— Упорные боли в пяточных костях у молодых людей.
— Боль и скованность в грудном отделе позвоночника .
— Повышенная СОЭ в анализе крови до 30-40 мм в час и выше.

В случае сохранения таких симптомов дольше трёх месяцев нужна немедленная консультация ревматолога!
Не всегда болезнь начинается с позвоночника, она может начаться и с суставов рук и ног (напоминая ревматоидный артрит), с воспалительного заболевания глаз, с поражения аорты или сердца. Иногда встречается медленное прогрессирование, когда болезненность практически не выражена, болезнь выявляется случайно при рентгенологическом обследовании.
Со временем ограничение подвижности позвоночника нарастает, затруднены и болезненны наклоны в сторону, вперёд, назад, отмечается укорочение позвоночника. Глубокое дыхание, кашель, чихание также могут вызывать боли. Движение и умеренная физическая активность – уменьшают боли.

В первую очередь необходимо отличить от дегенеративных заболеваний позвоночника (ДЗП) — ОСТЕОХОНДРОЗ, СПОНДИЛЁЗ .

НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩЕЕ:

1. Болезнь Бехтерева в основном развивается у молодых мужчин, а ДЗП , несмотря на тенденцию к «омоложению» их в последнее время всё же преимущественно возникают после 35-40 лет.
2. При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одной позе, особенно во второй половине ночи. При ДЗП, наоборот, боли возникают или усиливаются после физической нагрузки в конце рабочего дня.
3. Один из ранних признаков болезни Бехтерева — напряжение мышц спины, постепенная их атрофия и тугоподвижность позвоночника. При ДЗП ограничение движения наступает на высоте боли и развития радикулита, при снятии боли подвижность позвоночника восстанавливается.
4. Ранние характерные для болезни Бехтерева рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных суставах позвоночника не встречаются при ДЗП.
5. При болезни Бехтерева часто наблюдается повышение СОЭ в анализе крови, другие положительные биохимические признаки активности процесса, чего не бывает при ДЗП.

Необходимо отличать начальную суставную форму болезни Бехтерева также от Ревматоидного артрита (РА).

НУЖНО ПОМНИТЬ:

1. РА чаще страдают женщины (75% случаев).
2. При РА чаще происходит симметричное поражение суставов (преимущественно суставов кисти), а при болезни Бехтерева наблюдается очень редко.
3. Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов), поражение грудиноключичных и грудинорёберных сочленений исключительно редко встречаются при РА, а для болезни Бехтерева весьма характерны.
4. Ревматоидный фактор в сыворотке крови встречается у 80% больных РА и лишь у 3-15% больных болезнью Бехтерева.
5. Подкожных ревматоидных узелков, встречающихся при РА в 25% случаев, не бывает при болезни Бехтерева.
6. HLA-27 (специфический антиген, обнаруживающийся при исследовании крови) характерен только для болезни Бехтерева.

Как лечить болезнь Бехтерева?
Лечение должно быть комплексным, продолжительным, этапным (стационар — санаторий — поликлиника).

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),
  • Глюкокорикоиды,
  • Иммунодепрессанты (при тяжёлом течении)
  • Физиотерапия,
  • Мануальная терапия,
  • Лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика должна проводиться дважды в день по 30 минут, упражнения подбирает врач индивидуально.
Помимо этого нужно научиться мышечному расслаблению. Для того чтобы затормозить развитие неподвижности грудной клетки, рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание).
В начальной стадии важно предотвратить развитие порочных поз позвоночника (поза гордеца, поза просителя).

Показаны ходьба на лыжах и плавание, укрепляющие мышцы спины и ягодиц.
Постель должна быть жёсткой, подушку следует убрать.

Заболевание это прогрессирующее, но противостоять ему можно. Главная задача — задержать развитие болезни, не дать ей продвинуться. Поэтому необходимо регулярно проходить осмотры ревматолога, а при обострениях ложиться в стационар.

источник

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Согласно квалификационной характеристике врача — терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная “Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью — у носителей HLA — В27 и DR2 — DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов — с субтипом В27(04) . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии — описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:

Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная — болезнь Пертеса).

Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.

Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях

Травматические и посттравматические артиты.

Воспалительные заболевания суставов.

Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки (b-гемолитический тип А, эпидермальные — через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis — диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД — ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:

Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.

Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).

Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).

Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).

Положительные лабораторные тесты: высев b-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение a2 — глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.

Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:

Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).

Водянка суставов (холодная опухоль).

Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.

Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.

Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита

Американской Ревматологической Ассоциации.

В суставах и вокруг них не менее 1 часа

2. Артрит 3-х или более суставных групп

Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения.

Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы.

Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным).

Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов.

Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых).

7. Ренгенологические изменения.

Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии или значительная декальцификация кости (остеопороз) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них.

Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Особенности течения ревматоидного артрита:

Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз суставов). Характерна деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног — “ласты моржа”, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера

Характерено развитие эрозивно-деструктивного процесса.

Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA — В27 и DR4. Внесуставные проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ.

Вовлечение в процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут быть во всех тканях):

При реактивных полиартритах (термин определен в 1968 г.) подразумевается наличие инфекции вне полости сустава (в мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA — В27 и неассоциированные (в зависимости от этиологического фактора).

Ассоциация реактивных полиартритов с антигеном HLA — В27.

источник

Диагностика анкилозирующего спондилоартрита строится на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни пациента, имеющихся клинических и инструментальных признаков, расчета индексов, а также с учетом классификационных критериев анкилозирующего спондилоартрита, о которых я расскажу чуть ниже. Я уже неоднократно упоминала о важности ранней диагностики анкилозирующего спондилоартрита. В настоящее время диагноз анкилозирующего спондилоартрита считается ранним, если он выставлен на “дорентгенологической” стадии заболевания, то есть, когда отсутствует достоверный сакроилеит на рентгенограммах, либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).

На основании анализа классификационных критериев ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society — международное общество по изучению спондилоартритов) для аксиального спондилоартрита (2009 г.) группа экспертов Ассоциации ревматологов России (АРР) адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984 г.) и создала “Российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев анкилозирующего спондилоартрита”. Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике.

Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев анкилозирующего спондилоартрита:

  • воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS);
  • ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
  • ограничение подвижности грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;
  • сакроилеит по данным МРТ или рентгенографии.

Для постановки диагноза необходимо наличие сакроилеита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков.

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов или обзорного снимка таза. Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях (сакроилеит) и позвоночнике. После постановки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии артрита тазобедренных суставов (коксита).

При наличии клинических признаков (боль воспалительного характера в нижней части спины), небольшой давности присутствия симптомов (не более 2-3 лет), отсутствии достоверных признаков сакроилеита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR (подавляется сигнал от жировой ткани) с толщиной среза не более 4 мм.

Дифференциальная диагностика. Боль в спине — симптом, который очень часто встречается в клинической практике, он может выявляться при большом количестве различных заболеваний и состояний. Наиболее часто боль в спине встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника (остеохондроз). Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительная боль), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ, а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата. При дифференциальной диагностике с инфекционными заболевания костей и суставов основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы крестцово-подвздошных сочленений или тел позвонков с формированием “натечников” в прилежащих к костям мягких тканях.

Показаниями к консультации ревматолога должны являться:

  • воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого возраста;
  • олиго-/моноартриты;
  • энтезиты (в первую очередь, ахиллобурсит, плантарный фасциит).

Именно на основании этих диагностических процедур и должен строиться диагностический поиск в отношении анкилозирующего спондилоартрита.

На сегодняшний момент нет специфических лабораторных тестов для определения активности анкилозирующего спондилоартрита.

источник